维生素B1缺乏神经病
概述：各种原因引起的营养物质缺乏，尤其是特定营养物质(如维生素)缺乏，可影响中枢神经及(或)周围神经的某些功能或造成病理损伤，产生一些神经精神症状。
维生素B
1(即硫胺素)缺乏症临床上曾称为“
脚气病”，是因食物中维生素B
1摄入不足引起的全身性疾病，临床主要累及消化、神经和循环系统。本病发生率相对较低，但在我国以谷类为主食的地区仍经常发生。
在维生素B1的结构式中含有硫和氨基，所以又称硫胺素。因不能在中枢神经系统中合成，而必须从血中供应，并通过血脑及血脑脊液屏障进入脑内或脑脊液中。脑细胞具有摄取和释放硫胺素的系统，并借肠道及肾脏调节全身的硫胺素水平。硫胺素进入体内后，肝及脑的硫胺素焦磷酸激酶很快将其转化为活性的焦磷酸硫胺素(thiamine pyrophosphate,TPP)，成为一种重要的辅酶。TPP除了参与丙酮酸氧化脱羧作用外，还可能在神经传导中起一定的作用。TPP或其衍生物三磷酸硫胺素聚集于周围神经的膜中，可能对乙酰胆碱的合成起作用。
硫胺素在未研磨过的各类谷物中含量最为丰富，一般不易缺乏。按临床不同类型，硫胺素缺乏引起的维生素B
1缺乏神经病多见于灾荒饥年；但由于急
慢性酒精中毒引起的硫胺素缺乏性疾患，如Wernicke脑病及酒精中毒性周围神经病，也并不少见。
维生素B
1缺乏神经病多见于长期营养不良者。系由于硫胺素长期摄入不足，常引起四肢对称性周围神经
瘫痪，并常有心脏损害。
Wernicke脑病(Wernicke encephalopathy，WE)由Wernicke 1881年首先描述，后知是由于酒精中毒引起硫胺素缺乏所致。呈急性或亚急性发病，与酒精中毒合并作用，主要累及中脑上部灰质及下丘脑包括乳头体，出现充血和点状出血以及毛细血管增生等病理改变。临床以精神
意识障碍、
共济失调及眼外肌
瘫痪为特征。如同时发生记忆力和定向力严重障碍，以及幻觉、
妄想等精神症状，常称为Wernicke-Korsakoff综合征；慢性期也称之为柯萨可夫精神病(Korsakoff’s psychosis，KP)。
流行病学
流行病学：目前尚未查到权威、全面的发病率统计学资料。有文献报道美国维生素B1缺乏者，占老年住院患者的17%。国内尚无发病率统计报道。
病因
病因：硫胺素长期摄入不足或酒精中毒造成亚急性维生素B1缺乏，是引起维生素B1缺乏病的直接病因。
1.摄入不足 全麦、糙米、豆类、新鲜蔬菜、肉类和动物肝肾等食物中富含维生素B1。食物是人体维生素B1的主要来源，肠道内的细菌可合成少量维生素B1，但其量甚微不能满足需要。维生素B1在体内储存时间不长，储存量也不多(约为30mg)，摄入不足时很容易发生本病。维生素B1缺乏常常发生在谷类为主食的地区，其原因在于去除麸皮和糠的过程中，维生素B1的损失很大；维生素B1是水溶性维生素，过度淘洗会使其大量损失；维生素B1在高温下，尤其在碱性溶液中非常容易破坏，煮饭时加碱和丢弃米汤也会造成其严重丢失。此外，各种原因引起的食欲减退，都可造成维生素B1摄入不足。
2.需要量增加 儿童生长发育旺盛期、妇女怀孕、哺乳期。强体力劳动和运动员等生理状态；或是有代谢率增加的疾病，如
甲状腺功能亢进，长期发热和一些慢性消耗性疾病等，都会使维生素B
1的需要量增加，如不给予适当补充，可造成相对缺乏。
3.吸收利用障碍 长期
腹泻或经常服用泻药以及胃肠道梗阻都可造成吸收不良。
4.分解排泄增加 某些食物中含有可使维生素B1结构改变、活力降低的因子，如在淡水鱼和贝类中的硫胺素酶以及在咖啡、茶叶等植物中的耐热因子。因此在维生素B1已经不足的情况下过多进食此类食物，容易促使维生素B1缺乏症的发生。使用利尿药、进行腹膜或血液透析都可能加快维生素B1排出体外，导致维生素B1缺乏。
5.酒精中毒造成维生素B1缺乏的原因
(1)酒精代谢消耗维生素B1储备。
(2)酒精影响小肠对维生素B1的吸收。
(3)偏食或进食不足，造成维生素B1摄入不足。
发病机制
发病机制：一般认为，维生素B1缺乏会导致体内焦磷酸硫胺素减少，因而影响了丙酮酸脱氢酶及转酮酶等酶的催化作用，使糖代谢受到抑制，血中丙酮酸累积过多、进而导致神经系统中毒。亦有人认为，维生素B1缺乏会使细胞膜对Na 的通透性增加，从而功能失常而致病。此外，血中丙酮酸和乳酸的增加可引起小动脉高度扩张，进而造成中枢神经系统小出血。
维生素B1缺乏神经病主要累及周围神经系统中的运动，感觉及自主神经纤维，且远端受损尤重。以轴突病变为主，髓鞘呈继发性脱失，严重者脊髓前角细胞有不同程度的继发性尼氏体溶解。肌肉呈下神经元性变性，以手腕手指，足踝足趾的伸肌损害最重，湿型患者，皮肤及皮下组织水肿。右心室扩大，心肌变性而横纹肌消失和肌纤维肿胀。肝、脾慢性静脉郁血。
维生素B1缺乏所引起的病理生理改变如图1：
Wernicke脑病的病理改变，主要损伤第3、第4脑室和大脑导水管周围区域以及乳头体。大体标本可见周围脑室及导水管的灰质，丘穹窿、丘脑及下橄榄核有点状出血，因此Wernicke最早在病理上称作急性上部出血性灰质脑炎(acute superior hemorrhagic policencephalitis)。这些区域也可见出血性坏死或软化灶，均属陈旧性损伤。
光镜下，急性期的特征性改变为毛细血管增多及扩张，血管内皮及外膜细胞数目增多变厚。乳头体毛细血管扩张变厚尤其显著。神经细胞变性，脊髓纤维尤易损伤。此外，下丘脑前部及视交叉也受损并有严重胶质增生。
晚期病理变化，根据损伤程度和生存时间而不同。最严重者组织完全坏死，并可形成一个囊腔。神经细胞不同程度脱失，特别是围绕乳头体者，出现有髓纤维严重消失以及反应性小胶质细胞、组织细胞及巨嗜细胞增多。陈旧损伤区域显著胶质增生，可见含有含铁血红素的巨噬细胞，表明以往有过出血。小脑蒲肯野细胞脱失，颗粒细胞呈片状缺失，星形细胞增多，分子层变薄，且皆见于前(上)蚓部。
出现Korsakoff综合征者，大体可见乳头体皱缩，镜下可见严重的神经细胞脱失和胶质纤维增生。
临床表现
临床表现：临床上习惯以神经系统受损为主的称为“干型”维生素B1缺乏神经病，以水肿和心脏受损为主的称为“湿型”维生素B1缺乏神经病。儿童中维生素B1缺乏症常见于婴儿，可累及消化、神经和循环系统，临床上以神经系统症状为主者称为“脑型”，突然发生急性心力衰竭者称为“心型”。年长儿常以水肿和多发性神经炎为主要表现。
1.维生素B
1缺乏神经病呈多发性发病，早期表现为乏力，
头痛，肌肉酸痛，食欲减退、恶心呕吐，时有
腹痛腹泻或
便秘，体重减轻等非特异性症状，随病情加重可出现典型的症状和体征。
(1)神经系统症状：成人维生素B
1缺乏神经病的周围神经系统病变表现为上升性对称性的感觉、运动和反射功能障碍，起病常从肢体远端开始，下肢较上肢多见，有
灼痛或异样感，呈袜套样分布，逐渐向肢体近端进展，肌肉明显压痛。进而原先感觉过敏处渐趋迟钝，痛、温觉渐次消失，伴肌力下降、肌痛(腓肠肌为著)、上下楼梯困难，继而出现足、趾下垂，膝腱反射减退或消失。重者上臂可同样受累。
小年龄患儿则先表现出烦躁不安，进而对周围反应迟钝，嗜睡甚至
昏迷，时有惊厥。有神经炎者表现为上升性周围性
瘫痪，吃奶呛咳，腱反射消失。可有皮肤感觉减退，但脑脊液常规检查正常。
(2)循环系统症状：常为急性心力衰竭的前驱期或发作期的表现。成人可出现端坐呼吸、发绀。查体可见心率加速，心浊音界扩大，以右心扩大为主，心前区有收缩期杂音，舒张压多降低，故脉压增大。心衰可导致肝脏增大。儿童患者则表现不明原因的突然哭叫、出冷汗、咳嗽伴气急、发绀、查体见心动过速，心音低弱，心脏扩大，
肺水肿，肝脾增大等体征。心电图可见低电压、ST段低下、T波平坦、双相或倒置、Q-T间期延长。如不及时抢救，严重者可致死。
(3)水肿和浆液渗出：不同程度的水肿可发生于不同的部位，下肢先出现，严重者可波及全身，并可出现心包、胸腔、腹腔积液。
2.Wernicke脑病(Wernicke’s encephalopathy，WE)患者，症状常突然发生，表现为精神和
意识障碍，小脑
共济失调和
眼球运动障碍三联征。另外，约半数患者可同时伴有多发性神经病。故亦称之为Wernicke四联征，
眼球运动障碍和
共济失调可在精神症状发生的前几天出现。
(1)精神和
意识障碍：表现为定向障碍、计算困难、幻觉、
妄想、躁动或抑郁。
意识障碍主要是脑干网状结构受累所致。近事遗忘和虚构等与乳头体受损有关。由于伴有虚构和遗忘，而与柯萨可夫精神病相似，且后者在治疗后长期存在。另外，尚可有反应迟钝、精力不集中，
头痛、
失眠、昏睡或
昏迷等症状。柯萨可夫精神病不仅形成新的学习内容记忆障碍(顺行性遗忘)，而且对过去事情的记忆也有损害(逆行性遗忘)。因为患者近记忆力障碍最严重，故患者常有时间、地点定向力障碍。患者对较远事情的记忆则相对完整。虚构症是早期突出的典型表现。患者常不知记忆力缺陷，并将其置之度外。
(2)
眼球运动障碍：有多种多样的
眼球运动障碍，系因展神经、动眼神经和下丘脑受损所致。以外展运动障碍最多见。其次为垂直运动障碍和凝视
麻痹。可有眼球浮动，瞳孔缩小和对光反应异常。患者常伴有水平眼球震颤，也可有垂直眼球震颤，眼睑下垂和核间性眼肌
麻痹，偶有辐辏障碍。
(3)小脑性
共济失调：系延髓前庭神经核和小脑受损所致，而小脑蚓部受损较半球为重。故表现躯干和下肢
共济失调明显。可有
自发性水平或垂直眼震、少数为旋转性眼震。
语言障碍极少见。
(4)多发性神经病：表现为四肢肌无力与肌肉疼痛。感觉异常可有套样深浅感觉障碍。腱反射减弱或消失。可有足下垂、腕下垂和小腿肌萎缩、亦可有四肢自主神经症状，如手足多汗、发红等。
并发症
实验室检查
实验室检查：
1.血液维生素B1水平测定 全血维生素B1水平＜40µg/L提示缺乏。血液中维生素B1含量较稳定，不能准确反映组织中的维生素B1水平。仅在症状显著时方降低，故很少实际应用。
2.尿中克肌酐硫胺素排出量测定 全天尿中维生素B1排出量是评价和诊断维生素B1缺乏的较好指标。但需收集24h尿液，实际操作困难，全天维生素B1排出量在40～100µg为正常。采用克肌酐硫胺素排出量测定，只要测定一次空腹尿中维生素B1和肌酐量的相对关系[维生素B1 (µg)/肌酐(g)]即可评价体内维生素B1的营养状态，既比较准确，又不必收集24h尿液，在临床比较实用。评价标准见表1。
3.红细胞转酮酶活性(erythrocyte transketolase activity，E-TKA)测定
E-TKA测定是评价体内维生素B1营养状态的有效指标，可在维生素B1缺乏的临床症状出现前作出诊断。维生素B1部分以转酮酶的辅酶形式存在于红细胞内，维生素B1缺乏会导致转酮酶活力下降，E-TKA是通过加入外源性硫胺素焦磷酸盐(TPP)来测定转酮酶的活性，以TPP效应百分率作为指标判定，结果比较准确和灵敏。评价标准见表2。
4.血中丙酮酸增高；肝功能可异常。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.心电图 有维生素B1缺乏神经病性心脏病或酒精性心肌病时，心电图可有ST段降低或T波降低或倒置。
2.B超 可有慢性肝病、肝硬化或脂肪肝。
3.脑电图 多为弥漫性节律变慢，亦可出现θ波爆发。
4.诱发电位 可有体感、听觉和视觉诱发电位异常。表现各峰间电位延长。随着病情加重，阳性越高。有些患者早期即出现异常。
5.影像学 部分患者可有皮质萎缩和脑室扩大等脑萎缩改变。
诊断
诊断：
1.维生素B
1缺乏神经病 根据四肢对称性下运动神经元
瘫痪及末梢型感觉障碍不难诊断为多发性神经病，若全身营养不良及水肿显著以及血中丙酮酸水平增高，且补充硫胺素后症状好转，更有利于诊断。成人有慢性嗜酒者应考虑本病，但须注意和某些金属中毒所致多发性神经病鉴别。
2.Wernicke脑病 根据饮酒史、典型症状和体征，血清丙酮酸测定等诊断不困难。但尸检证实生前有典型三联征的患者仅占少数。即只根据有典型的三联征来确诊，有相当多的WE会被漏诊。因此，当有WE的病因，又出现无法解释的神经精神症状、眼症或
共济失调时，即应警惕本病的可能。
鉴别诊断
鉴别诊断：须注意和某些金属中毒所致多发性神经病鉴别。诊断Wernicke脑病还应排除脑血管病、脑瘤、多发性硬化及
散发性脑炎等。若诊断困难时，可用大剂量维生素B
1做诊断性治疗。
治疗
治疗：
1.维生素B1缺乏神经病主要给予维生素B1(硫胺素)，以及其他B族维生素，改善全身营养状况。瘫痪肢体应采用理疗、按摩及针灸治疗。注意改善心脏状况。
2.Wernicke脑病
(1)应立即给予注射维生素B1治疗，50～100mg静脉注射或肌内注射。以后50mg/d口服或肌注，持续3天。但有人主张大剂量维生素B1 400～600mg/d，肌注。重症患者应同时给予烟酸和其他B族维生素。大多数患者治疗后眼症迅速消失，继之共济失调改善，但精神症状恢复缓慢，甚至有部分患者留有后遗症而转为柯萨可夫精神病。
(2)维生素B
1是糖代谢的辅助因子，因此在应用维生素B
1之前，应用
葡萄糖可能促发WE。因此在任何维生素B
1缺乏的人，包括不明原因和昏迷患者，在静注
葡萄糖之前，应先给予50～100mg维生素B
1 ，肌注或静注。否则给糖后，可使患者陷入昏迷，甚至引起呼吸心跳停止。
(3)皮质激素可阻碍丙酮酸氧化，因此，WE患者不宜应用。注意维生素B
1和其他B族维生素的补充，避免酗酒，逐渐戒酒是防治酒精性WE所必需的。另外，患者常有
叶酸、毗哆醇、烟酸、镁、钙、钾、锌和磷酸盐的缺乏，应给予多种维生素与矿物质的补充。
(4)所有柯萨可夫精神病(KP)的患者均应给予维生素B1，以治疗可能同时存在的WE，以防止遗忘的进展。KP若出现交感神经兴奋或焦虑、出汗和失眠等时，可用β-受体阻滞药和可乐定(可乐宁)治疗，改善症状。
预后
预后：早期治疗预后良好。嗜酒者应忌酒。但KP的精神障碍在用维生素B1治疗后并无改善。
预防
预防：合理膳食、戒酒。不宜长期吃精白米面的食物。避免采用可能使维生素B1丢失的烹调方法，以保证获得足够的维生素B1。孕妇和乳母应进食富含维生素B1的食物，对人工喂养儿或离乳后婴儿应适当添加辅食。
